اسم المريض (إجباري)
رقم الاتصال (مثال: ٠٥٩xxxxxx) (إجباري) اختر الكود . 050 053 054 055 056 057 058 059
البريد الإلكتروني (إجباري)
الحالة المرضية
الفرع (إجباري) الفرع مجمع العالمي فرع الملز مجمع العالمي فرع الدار البيضاء مجمع العالمي فرع الروضة مجمع العالمي فرع السويدي مجمع العالمي فرع العزيزية مجمع العالمي فرع العقيق مجمع العالمي فرع المروج مجمع العالمي فرع المنصورة مجمع العالمي فرع الشفا
القسم الطبي (إجباري) القسم الطبي
اختر الطبيب (إجباري) اختر الطبيب
تاريخ الموعد(إجباري)
وقت الموعد(إجباري) وقت الموعد
