اسمك (إجباري)
رقم الهاتف (مثال: ٠٥٩xxxxxx ) (إجباري) Select code 050 053 054 055 056 057 058 059
البريد الالكتروني (إجباري)
Appointed doctor
Branch (إجباري) Select branch Al Alami Al Malaz Al Alami Al Daar Al Bayda Al Alami Al Ruwda Al Alami Al Suwidi Al Alami Al Azizia Al Alami Al Aqiq Al Alami Al Muruj Al Alami Al Mansourah Al Alami Alshifa
تاريخ الزيارة (إجباري)
الشكوى أقصى حد للكتابة ٣٠٠ حرفًا
